Fiskebeindiagram: slik kartlegger man sammensatte årsaker til et avvik

Når et avvik har flere årsaker som virker sammen, for eksempel bemanning, rutiner, ledelse og fysiske forhold, trenger man et verktøy som kartlegger bredden før man går i dybden. Fiskebeindiagrammet er laget for dette. Det kalles også Ishikawa-diagram, etter Kaoru Ishikawa, som utviklet det.

Slik ser diagrammet ut

Fiskebeindiagram

Fem kategorier som peker mot hendelsen

MenneskeRoller og kompetanse i situasjonen

MiljøFysiske forhold, støy og tidspunkt på dagen

MålingerOm risikoen var kjent, dokumentert og delt

Hendelseneller avviket

MetodeHvordan arbeidet var lagt opp, og om rutinen ble fulgt

OrganisasjonBemanning og tid til veiledning og oppfølging

MenneskeRoller og kompetanse i situasjonen

MetodeHvordan arbeidet var lagt opp, og om rutinen ble fulgt

MiljøFysiske forhold, støy og tidspunkt på dagen

OrganisasjonBemanning og tid til veiledning og oppfølging

MålingerOm risikoen var kjent, dokumentert og delt

Hendelseneller avviket

Kategoriene glir over i hverandre. Poenget er å få funnene med, og det er mindre viktig hvor de plasseres.

Diagrammet har en rett linje, ryggraden, som ender i selve hendelsen til høyre. Fra ryggraden går det bein skrått bakover. Hvert bein er en kategori, og på beinet står de konkrete funnene innenfor den kategorien. Ferdig utfylt ligner diagrammet et fiskeskjelett.

Fem hvorfor følger én årsakskjede fra start til slutt. Fiskebeindiagrammet kartlegger alle mulige årsaker samtidig, sortert i kategorier, før man bestemmer seg for hvor man skal grave videre.

Når diagrammet er nyttig

Metoden passer særlig i tre situasjoner:

• Årsaken til en hendelse er ukjent, for eksempel fordi man bare har oppdaget resultatet eller en uønsket konsekvens.
• Problemet er sammensatt og har flere tråder enn én.
• Det finnes mange teorier om hva som gikk galt, og de trenger å systematiseres, gjerne i en gruppe.

Fem kategorier

Vi bruker fem kategorier som er tilpasset kommunal drift:

Kategori	Hva man ser etter
Menneske	hvilke roller som var involvert, og hvilken kompetanse de hadde i situasjonen
Metode	hvordan arbeidet faktisk var lagt opp, om det fantes en plan eller rutine, og om den ble fulgt
Miljø	de fysiske forholdene, som utformingen av rommet, støynivå og tidspunkt på dagen
Organisasjon	bemanning, og tid satt av til veiledning og oppfølging
Målinger	om risikoen var kjent, dokumentert og delt med dem som trengte å vite om den

Man trenger ikke fylle ut alle kategoriene hver gang. Å gå gjennom dem systematisk hindrer at man blir stående ved den første forklaringen som virket åpenbar.

Kategoriene glir over i hverandre. At en rutine ikke ble fulgt, er et funn under metode, men handler ofte også om organisasjonen: hvem har ansvar for at rutinen følges opp i praksis? Noen arbeidsplasser vil ha nytte av en egen kategori for utstyr, mens andre plasserer slike funn under miljø. Poenget er å få funnene med, og det er mindre viktig hvor de plasseres.

Tenkt eksempel 1: vold mot en saksbehandler i NAV

En saksbehandler i NAV blir angrepet fysisk av en bruker som nettopp har fått avslag på en søknad. Kartleggingen gir disse funnene:

Kategori	Funn
Menneske	• manglende opplæring i å gjenkjenne eskalerende sinne • saksbehandleren var ny og kjente ikke brukerens historikk
Metode	• ingen rutine for vaktstøtte i krevende saker • avslaget ble gitt uten forvarsel
Miljø	• ingen synlig fluktvei • for kort avstand til brukeren
Organisasjon	• ingen flagging av risikobrukere i systemet • tidligere hendelser med samme bruker ble ikke fulgt opp • ingen rutine for å varsle kolleger • ledelsen hadde ikke satt av ressurser til sikkerhetsopplæring
Målinger	• ingen risikovurdering av mottakssituasjonen

Organisasjon står for fire av de elleve funnene. Når ett bein veier tyngre enn de andre, er det verdt å se på det for seg. Hvert av de fire funnene kan analyseres videre med fem hvorfor for å finne rotårsaken. Gruppen kan også velge å gå videre med flere bein. Hvor bredt man går, avhenger av hvor alvorlig saken er.

Tenkt eksempel 2: fall fra høyde i teknisk drift

En ansatt i kommunens tekniske avdeling faller fra høyde uten hjelm. Kartleggingen gir disse funnene:

Kategori	Funn
Menneske	• hjelm var ikke tilgjengelig på stedet • den ansatte hadde ikke fått oppfriskning i rutinene for arbeid i høyden
Metode	• ingen sjekkliste for verneutstyr • stigen ble ikke kontrollert før bruk • ingen bekreftelse av hjelmbruk før oppstart • arbeid i høyden kunne utføres alene
Miljø	• glatt underlag ved stigefoten • vinden ble ikke vurdert før arbeidet startet
Organisasjon	• tidligere avvik om manglende hjelmbruk ble ikke fulgt opp
Målinger	• utdatert risikovurdering • ingen kartlegging av værutsatte oppgaver

Denne gangen samler funnene seg under metode, med fire av elleve. De to eksemplene viser at svakheten ikke alltid ligger på samme sted. Diagrammet sørger for at man undersøker hvor den ligger, før man konkluderer.

Bredde først, så dybde

Fiskebeindiagram og fem hvorfor fungerer godt sammen. Kartlegg bredden med fiskebeindiagrammet, se hvor funnene samler seg, og bruk fem hvorfor på funnene der.

Et fiskebeindiagram som lages etter en hendelse, gir også et godt grunnlag for å oppdatere risikovurderingen. Verneombudet bør være med i det arbeidet.

Metoden tar lengre tid enn fem hvorfor, og fungerer godt når flere bidrar. Gevinsten er at man ser hele bildet før man velger hvor man skal grave, og at funnene viser hvor svakheten ligger.

Lintho Rådgiving bistår kommuner, fagforeninger og virksomheter med praksisnær opplæring og rådgivning innen dette området.

Artikkelen bygger på den tredje av fire opplæringsfilmer om avviksbehandling som vi har laget for Fagforbundet Oslo. Eksemplene er tenkte og laget for å vise hvordan metoden virker.

Kilder

• ASQ: What is a Fishbone Diagram? Ishikawa Cause & Effect Diagram