Avviksbehandling: fra registrering til læring

På kursene våre for kommuneansatte får vi ofte spørsmålet om hva som egentlig skjer med et avvik etter at det er meldt. Svaret avhenger av om virksomheten bare registrerer avvikene, eller om den også behandler dem. Vi pleier å oppsummere det slik: avvik er læring satt i system. Hver melding kan vise hvor arbeidsmiljøet er sårbart, og gi grunnlag for tiltak før det samme skjer igjen.

Forskjellen på en hendelse og et avvik

En hendelse er noe som faktisk har skjedd: en ansatt blir truet, en bruker faller, en rutine blir ikke fulgt. Et avvik er et brudd på et krav, en rutine, en instruks eller en forventet standard. Én hendelse kan inneholde flere avvik.

Ta en tenkt hendelse der en ansatt blir utsatt for vold fordi en bruker med kjent, høy risiko ble håndtert av én ansatt alene. Hendelsen er volden. Bak den kan det ligge flere avvik:

• mangelfull risikovurdering, der risikoen var kjent for noen, men ikke dokumentert eller delt
• for lav bemanning til at det var forsvarlig å stå alene i situasjonen
• mangelfull opplæring i hva den ansatte skulle se etter
• en rutine som fantes, men som ikke ble brukt
• manglende oppfølging av tidligere hendelser med samme bruker

Hvert av disse avvikene er noe ledelsen kan gjøre noe med. Hendelsen er symptomet, og avvikene viser hvor systemet er sårbart.

Utløsende og bakenforliggende årsak

Det som skjer rett før en hendelse, for eksempel en glipp eller en feil beslutning i øyeblikket, kalles gjerne den utløsende årsaken. Den er ofte synlig med en gang. Under den ligger som regel en bakenforliggende årsak, eller rotårsak: svakheter i hvordan arbeidet er lagt opp, i opplæringen eller i ledelsessystemet. Det er der tiltakene som virker, finnes.

Når forklaringen stopper ved at noen var uoppmerksom, blir tiltaket ofte en oppfordring om å være mer oppmerksom. En slik oppfordring endrer ikke hvordan arbeidet er organisert. Det lønner seg å spørre videre. Årsaken kan være tidspress, en komplisert prosedyre eller opplæring som aldri dekket akkurat denne situasjonen. Menneskelig svikt er ikke en tilstrekkelig forklaring alene, og bør være et signal om å spørre én gang til. Sveitserostmodellen forklarer dette: en feil i øyeblikket får som regel bare alvorlige følger når også andre barrierer i virksomheten har svakheter.

Til dette arbeidet finnes det konkrete verktøy. Vi beskriver tre av dem i egne artikler: fem hvorfor, fiskebeindiagram og bow-tie.

Registrering er første steg

Et avvik som aldri blir registrert, finnes i praksis ikke for organisasjonen, selv om det finnes for den som opplevde det. Registreringen er nødvendig for at virksomheten skal kunne lære av det som skjedde. Den er likevel bare starten.

Når vi er ute i kommuner og bedrifter, ser vi ofte avvikssystemer som fungerer godt til registrering, men der avvikene sjelden blir til kunnskap. Tenk deg en arbeidsplass som har fem hendelser med vold eller trusler mot ansatte i løpet av kort tid. Det vanlige spørsmålet er hvordan de fem avvikene kan lukkes. Et viktigere spørsmål er hva de fem hendelsene til sammen forteller om risikoen i virksomheten.

Det første spørsmålet hører til avviksregistrering, det andre til avviksbehandling. Et system med mange registrerte saker kan fungere dårlig hvis avvikene bare registreres, behandles administrativt og lukkes. Det avgjørende er om virksomheten bruker det den vet, til å redusere risikoen.

Avviksbehandling forutsetter også at noen snakker med den som har meldt avviket. Uten den samtalen ender det ofte med registreringen.

Avviksbehandling

Fra registrering til læring

RegistrereFørste steg. Et avvik som ikke registreres, finnes ikke for organisasjonen.

Snakke med den som meldteUten samtalen blir det med registreringen.

Finne årsakenBåde den utløsende og den bakenforliggende, for eksempel med fem hvorfor, fiskebein eller bow-tie.

Redusere risikoenBruke det virksomheten vet til å sette inn tiltak.

Registrering spørHvordan kan avvikene lukkes?

Behandling spørHva forteller hendelsene til sammen om risikoen?

Hva arbeidsmiljøloven krever

Arbeidsmiljøloven gir arbeidsgiver, arbeidstakere og verneombud plikter som har betydning for avviksbehandlingen:

• Arbeidsgiver skal etter § 3-1 kartlegge farer og problemer, vurdere risikoforholdene i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å redusere risikoen.
• Arbeidstakerne skal etter § 2-3 straks underrette arbeidsgiver og verneombudet når de blir oppmerksomme på feil eller mangler som kan medføre fare for liv eller helse, og de ikke selv kan rette på forholdet.
• Verneombudet skal etter § 6-2 gjøres kjent med alle yrkessykdommer, arbeidsulykker og tilløp til ulykker innenfor sitt område, og med feil og mangler som er påvist.
• Når en arbeidstaker omkommer eller blir alvorlig skadet ved en arbeidsulykke, skal arbeidsgiver etter § 5-2 straks varsle Arbeidstilsynet og nærmeste politimyndighet. Et internt avvikssystem erstatter ikke denne plikten.

Forskriftene som utfyller loven, er beskrevet i artikkelen om lovverket bak arbeidet mot vold og trusler.

Avviksbehandling er et partssamarbeid

God avvikskultur bygges sammen med verneombud og tillitsvalgte. Verneombudet har en lovfestet rolle og bør være med i forebyggingen, risikovurderingen og oppfølgingen fra starten av. Tillitsvalgte kjenner ofte hvordan rutinene oppleves i hverdagen, og den kunnskapen trenger avviksbehandlingen.

Vi anbefaler derfor at partssamarbeidet skrives inn i selve avviksrutinen, som en fast del av arbeidet og uavhengig av hvor alvorlig saken er. Med det mener vi ikke at tillitsvalgte skal være med å behandle alle avvikene. Men verneombud bør kunne få utføre sin plikt og rolle før avvikene lukkes, og de tillitsvalgte har en naturlig plass i arbeidsmiljøutvalget (AMU), som er hjemlet i kapittel 7 i arbeidsmiljøloven. Artikkelen Avvikskultur i praksis viser hva som skjer når både ansatte og ledere tar avvikene på alvor.

Et enkelt første steg er å gå gjennom virksomhetens eget avvikssystem med ett spørsmål: blir avvikene brukt til å redusere risikoen, eller blir de bare registrert og lukket?

Lintho Rådgiving bistår kommuner, fagforeninger og virksomheter med praksisnær opplæring og rådgivning innen dette området.

Artikkelen bygger på den første av fire opplæringsfilmer om avviksbehandling som vi har laget for Fagforbundet Oslo. Eksemplene er tenkte og laget for å illustrere poengene.

Kilder

• Arbeidstilsynet: arbeidsmiljøloven (lovtekst)