Fem hvorfor: en enkel metode for å finne rotårsaken til et avvik

Når noe går galt, er det fristende å stoppe ved den første forklaringen, for eksempel at noen ikke fulgte rutinen. Fem hvorfor er laget for å komme forbi den. Metoden krever verken statistikk, dataanalyse eller egne kurs, og kan brukes av alle i organisasjonen, fra den som står nærmest hendelsen til ledelsen.

Fem hvorfor

Forbi den første forklaringen

Man spør «hvorfor» gjentatte ganger, og lar hvert svar bli utgangspunktet for neste spørsmål.

Tallet fem er en tommelfingerregel.

Slik fungerer metoden

Man spør «hvorfor» gjentatte ganger, og lar hvert svar bli utgangspunktet for neste spørsmål. Tallet fem er en tommelfingerregel. Noen ganger finner man rotårsaken etter tre spørsmål, andre ganger trengs det flere. Man stopper når man ikke kommer lenger uten at svarene blir useriøse.

Underveis flytter forklaringen seg fra den enkelte ansatte til prosedyrer og opplæring, og til slutt til hvordan organisasjonen fungerer i hverdagen. Den bevegelsen, fra den utløsende til den bakenforliggende årsaken, er verdien i metoden.

Fem hvorfor

Slik flytter forklaringen seg

Den enkelte ansatte

→

Prosedyrer og opplæring

→

Hvordan organisasjonen fungerer i hverdagen

Utløsende årsakBakenforliggende årsak

Hvert «hvorfor» tar utgangspunkt i svaret på det forrige.

I artikkelen om rotårsaksanalyse viser vi metoden med et eksempel fra skolen. Her bruker vi et eksempel fra hjemmetjenesten i to versjoner.

Samme hendelse, to ulike rotårsaker

Et tenkt eksempel: en ansatt i hjemmetjenesten fulgte ikke varslingsrutinen etter en truende hendelse hos en bruker. Svaret på det første spørsmålet avgjør hvor analysen ender.

Første versjon: en uklar terskel

1. Hvorfor fulgte hun ikke varslingsrutinen? Hun var usikker på om hendelsen var alvorlig nok til å varsle.
2. Hvorfor var hun usikker? Rutinen sier ikke tydelig hvilke hendelser som skal varsles, og det er i praksis overlatt til den enkeltes skjønn.
3. Hvorfor er terskelen uklar? Rutinen er skrevet generelt, uten konkrete eksempler fra hverdagen i hjemmetjenesten.
4. Hvorfor er den ikke tilpasset hjemmetjenesten? Den ble utarbeidet sentralt, uten at ansatte som møter brukerne hjemme, var med.
5. Hvorfor var ikke de ansatte med? Det finnes ingen fast praksis for å prøve ut nye rutiner mot erfaringene i førstelinjen før de vedtas.

Rotårsaken er en rutine som aldri ble prøvd ut av dem som skal bruke den.

Andre versjon: mangel på tid

1. Hvorfor fulgte hun ikke varslingsrutinen? Hun følte at hun ikke hadde tid til å varsle.
2. Hvorfor følte hun det? Hun opplevde at ledelsen forventet at brukerbesøkene gikk foran det hun oppfattet som papirarbeid.
3. Hvorfor hadde hun den oppfatningen? Ledelsen har aldri sagt tydelig at varsling skal prioriteres, også når det er travelt.

Her er rotårsaken en uklar forventning om hva som skal prioriteres når det er travelt. Den kan ha flere forklaringer: for mange oppgaver i turnusen, et varslingssystem som er tidkrevende eller vanskelig tilgjengelig, eller at ansatte frykter at ledelsen ikke vil at de bruker tid på varsling. Hvilken som gjelder, finner man bare ut ved å spørre. Når en ansatt ikke har tid til å varsle om en truende hendelse, er det et problem ledelsen må løse. Tiltaket her er tydelig kommunikasjon fra ledelsen, og å bygge tillit til at varsling alltid skal prioriteres.

De to versjonene starter med samme hendelse og ender med to rotårsaker som krever ulike tiltak. Svaret kan derfor ikke gjettes på forhånd. For å finne det må man snakke med den som har meldt avviket, og lytte til svaret selv om det leder et annet sted enn man forventet. Uten en slik samtale blir avviket bare registrert, og virksomheten lærer lite av det.

Tiltak på flere ledd

Når rotårsaken er funnet, er det fristende å rette alle tiltakene dit. En god handlingsplan retter seg gjerne mot flere ledd i kjeden samtidig. Det gir flere barrierer: hvis ett tiltak svikter, reduserer de andre fortsatt sannsynligheten for at avviket gjentar seg. Man kan godt rette opp både symptomet og rotårsaken. Tankegangen er den samme som i sveitserostmodellen, der flere lag med forsvar gir bedre vern enn ett.

Når fem hvorfor ikke er nok

Fem hvorfor egner seg når årsaksbildet er relativt enkelt, med én tråd å følge. Noen avvik har flere årsaker som virker sammen, for eksempel bemanning, utstyr, kultur og ledelse. Da kan metoden bli for smal, fordi man følger én tråd og overser resten. I slike saker bør man først kartlegge bredden med et fiskebeindiagram, og deretter bruke fem hvorfor på funnene.

Prøv metoden på neste avvik

Det trengs verken møterom eller forberedelse. Et godt sted å begynne er et lite, hverdagslig avvik. Tell hvor mange spørsmål det tar før svaret havner et annet sted enn forventet.

Lintho Rådgiving bistår kommuner, fagforeninger og virksomheter med praksisnær opplæring og rådgivning innen dette området.

Artikkelen bygger på den andre av fire opplæringsfilmer om avviksbehandling som vi har laget for Fagforbundet Oslo. Eksemplene er tenkte og laget for å vise hvordan metoden virker.