Bow-tie: forebyggende og begrensende barrierer i ett bilde

Fem hvorfor og fiskebeindiagram handler om å forstå hva som førte frem til at noe gikk galt. Bow-tie, eller sløyfediagram, ser både bakover og fremover i samme bilde: mot det som kan utløse en hendelse, og mot det hendelsen kan føre til. Navnet kommer av at diagrammet har form som en sløyfe.

Metoden egner seg når man kjenner problemstillingen og vet hva slags hendelse man vil unngå. Den viser hele risikobildet: hva som forebygger hendelsen, og hva virksomheten gjør hvis den likevel skjer.

Slik er diagrammet bygd opp

Bow-tie · tenkt eksempel fra et sykehjem

Vold under morgenstell

Utløsende årsakEn beboer med demens og kjent aggresjonshistorikk reagerer med vold under morgenstell

Forebyggende barriererskal redusere sannsynligheten

Individuell tiltaksplan for beboeren

To ansatte til stede ved kjent risiko

Opplæring i miljøterapeutiske teknikker

Informasjon om risikoen deles på tvers av skift

HendelsenFysisk vold mot den ansatte under stell

Begrensende barriererskal redusere konsekvensene

Tilgjengelig alarm eller nødknapp

En kollega i nærheten som raskt kan bistå

Rutine for umiddelbar debrifing og skadedokumentasjon

Konsekvenser hvis også disse svikter

• Sykmelding
• Frykt for å utføre samme oppgave alene igjen
• At hendelsen normaliseres

Forebyggende barrierer skal hindre at hendelsen skjer. Begrensende barrierer skal begrense konsekvensene hvis den likevel skjer. Eksempelet er tenkt.

• I midten står hendelsen, det kritiske og uønskede utfallet som analyseres.
• Til venstre står de utløsende årsakene. Mellom dem og hendelsen står de forebyggende barrierene, for eksempel rutiner, opplæring og bemanning. Så lenge barrierene holder, stopper utviklingen der.
• Konsekvensene står til høyre. Mellom hendelsen og konsekvensene står de begrensende barrierene, for eksempel beredskapsplaner, alarm og debrifing.

De forebyggende barrierene skal redusere sannsynligheten for at hendelsen skjer, mens de begrensende skal redusere konsekvensene hvis den likevel skjer. Ingen barriere er perfekt, og en hendelse skjer gjerne når svakheter i flere barrierer faller sammen. Det er tankegangen bak sveitserostmodellen.

Tenkt eksempel: vold under morgenstell på et sykehjem

Diagrammet over viser et tenkt eksempel fra et sykehjem. Her er hele analysen, lest fra venstre mot høyre:

Analysen gir mer kunnskap om risikoen enn en kort beskjed om at det var en episode på avdelingen forrige uke.

Når noe har skjedd: to spor

Etter en hendelse er neste steg å finne ut hvilke barrierer som sviktet. Her kan analysen gå to veier.

Hvis en barriere ble brutt, for eksempel ved at informasjonen om beboerens risiko ikke nådde alle skiftene, bør man bruke fem hvorfor på akkurat den barrieren. Analysen starter da med spørsmålet om hvorfor informasjonen ikke ble delt på tvers av skift.

Men hvis alle barrierene fungerte som planlagt, og hendelsen likevel skjedde, forteller det noe annet: at selve risikovurderingen bak tiltakene var feil, og at det trengs en ny barriere i stedet for en reparasjon av en som allerede virket.

I eksempelet kan det bety at tiltaksplanen var oppdatert, at to ansatte var til stede, og at opplæringen var gjennomført, men at beboeren reagerte i en situasjon som risikovurderingen ikke hadde tatt høyde for. Da må risikovurderingen og planen revideres, slik at den nye barrieren treffer risikoen som faktisk viste seg. I sveitserostmodellen tilsvarer dette at det manglet en osteskive.

Begge sporene ender med at virksomheten vet mer enn før hendelsen, og kan bruke det til konkrete tiltak.

Valg av verktøy

Fem hvorfor egner seg når det er én tråd å følge. Er bildet sammensatt, gir fiskebeindiagrammet bredden først. Bow-tie brukes når man kjenner problemstillingen og vil se forebygging og respons i samme bilde. Metoden kan brukes på alle arbeidsplasser, også utenfor det mange tenker på som høyrisikoyrker.

Ofte er fem hvorfor nok. Brukt systematisk, hver gang, gir metoden et godt grunnlag for avviksbehandlingen. Bow-tie vil sjelden være nødvendig i en ordinær avviksbehandling, men det er nyttig å kjenne metoden, fordi den brukes i HMS- og sikkerhetsarbeid.

Lintho Rådgiving bistår kommuner, fagforeninger og virksomheter med praksisnær opplæring og rådgivning innen dette området.

Artikkelen bygger på den fjerde av fire opplæringsfilmer om avviksbehandling som vi har laget for Fagforbundet Oslo. Eksemplene er tenkte og laget for å vise hvordan metoden virker.