Rotårsaksanalyse: tre verktøy for å finne den egentlige årsaken til et avvik

Når noe går galt på jobb, er det fristende å stoppe ved den første, enkleste forklaringen: at noen glemte noe, eller ikke fulgte rutinen. Men en hendelse er sjelden hele historien. Den er et symptom på noe som ligger bak. Fem hvorfor, fiskebeindiagram og bow-tie-analyse er tre verktøy som hjelper virksomheter å finne den egentlige årsaken til et avvik, i stedet for å stoppe ved den som føles mest åpenbar først.

Hvorfor rotårsaksanalyse betyr noe

En hendelse er noe som faktisk har skjedd. Et avvik er noe annet: et brudd på et krav, en rutine eller en forventet standard. Poenget er at én hendelse ofte inneholder flere avvik samtidig, og at det utløsende, det som skjedde helt til slutt, nesten aldri er hele forklaringen. Under den utløsende årsaken ligger som regel en bakenforliggende årsak: svakheter i hvordan arbeidet er lagt opp, i opplæringen, eller i ledelsessystemet. Det er der de virkelige tiltakene finnes. Å be folk passe bedre på seg selv løser lite. Dette er også kjernen i god avvikskultur og meldekultur: avvik er læring satt i system, ikke bare registrering av det som gikk galt.

Les også Avviksbehandling: fra registrering til læring.

Fem hvorfor: når det er én tråd å følge

Fem hvorfor er det enkleste verktøyet, og samtidig et av de mest effektive. Metoden er å spørre «hvorfor» gjentatte ganger, og la hvert svar bli utgangspunktet for neste spørsmål. Tallet fem er en tommelfingerregel. Noen ganger finner man rotårsaken etter tre spørsmål, andre ganger trengs det flere.

Fem hvorfor

Forbi den første forklaringen

Man spør «hvorfor» gjentatte ganger, og lar hvert svar bli utgangspunktet for neste spørsmål.

Tallet fem er en tommelfingerregel.

Et eksempel fra skolesektoren: en vikarlærer meldte ikke fra om en bekymringsfull hendelse med en elev, slik skolens rutine krever. Det enkle svaret er at vikaren ikke fulgte rutinen. Men spør videre. Hvorfor meldte hun ikke fra? Fordi hun var ny og ikke kjente rutinen. Hvorfor kjente hun ikke til den? Hun hadde fått en generell innføring, men ingen bekreftet at hun faktisk hadde forstått nettopp denne rutinen. Hvorfor ble ikke det bekreftet? Rutinen var nylig oppdatert, og oppdateringen dekket ikke vikaropplæringen. Hvorfor ikke det? Den nye versjonen ble sendt på e-post til fast ansatte, men aldri lagt inn i vikaropplæringen. Hvorfor ikke det? Fordi det ikke finnes noen fast rutine for å oppdatere opplæringsmateriell for vikarer når andre rutiner endres. Ansvaret er ikke plassert noe sted.

Fem spørsmål tok oss fra «vikaren gjorde en feil» til noe virksomheten faktisk kan gjøre noe med: et system for å holde vikaropplæring synkronisert med endringer i rutinene.

Les mer, med et eksempel fra hjemmetjenesten i to versjoner: Fem hvorfor: en enkel metode for å finne rotårsaken til et avvik.

Fiskebeindiagram: når bildet er sammensatt

Fiskebeindiagram

Fem kategorier som peker mot hendelsen

MenneskeRoller og kompetanse i situasjonen

MiljøFysiske forhold, støy og tidspunkt på dagen

MålingerOm risikoen var kjent, dokumentert og delt

Hendelseneller avviket

MetodeHvordan arbeidet var lagt opp, og om rutinen ble fulgt

OrganisasjonBemanning og tid til veiledning og oppfølging

MenneskeRoller og kompetanse i situasjonen

MetodeHvordan arbeidet var lagt opp, og om rutinen ble fulgt

MiljøFysiske forhold, støy og tidspunkt på dagen

OrganisasjonBemanning og tid til veiledning og oppfølging

MålingerOm risikoen var kjent, dokumentert og delt

Hendelseneller avviket

Kategoriene glir over i hverandre. Poenget er å få funnene med, og det er mindre viktig hvor de plasseres.

Noen avvik har ikke bare én tråd å følge. Flere årsaker virker sammen samtidig: bemanning, rutiner, ledelse, fysiske forhold. Da er fem hvorfor for smalt alene: man risikerer å følge én tråd og overse resten. Fiskebeindiagrammet, også kalt Ishikawa-diagram, kartlegger bredden først, sortert i kategorier, før man bestemmer seg for hvor man skal dykke dypest.

En vanlig kategorisering tilpasset praktisk virksomhetsdrift er menneske, metode, miljø, organisasjon og målinger. Du kan bytte ut og legge til kategorier ut fra hva dere mener er mest dekkende for deres case. Man trenger ikke fylle ut alle kategoriene hver gang, men å sjekke gjennom dem systematisk hindrer at man blir stående fast i den første forklaringen som føltes mest åpenbar.

Fiskebeinmodellen passer godt der man først oppdager konsekvensen av en ulykke eller uønsket hendelse, og man ikke vet hvor man skal begynne å lete etter rotårsaken.

Fiskebein og fem hvorfor er ikke konkurrenter — de er laget for å brukes sammen. Bruk fiskebein til å kartlegge bredden, og se hvilken kategori som peker seg ut som tyngst. Bruk deretter fem hvorfor til å grave dypere i nettopp de funnene. Bredde først, så dybde.

Les mer, med to utfylte eksempler: Fiskebeindiagram: slik kartlegger man sammensatte årsaker til et avvik.

Bow-tie: når man kjenner problemstillingen og vil se hele risikobildet

Bow-tie · tenkt eksempel fra et sykehjem

Vold under morgenstell

Utløsende årsakEn beboer med demens og kjent aggresjonshistorikk reagerer med vold under morgenstell

Forebyggende barriererskal redusere sannsynligheten

Individuell tiltaksplan for beboeren

To ansatte til stede ved kjent risiko

Opplæring i miljøterapeutiske teknikker

Informasjon om risikoen deles på tvers av skift

HendelsenFysisk vold mot den ansatte under stell

Begrensende barriererskal redusere konsekvensene

Tilgjengelig alarm eller nødknapp

En kollega i nærheten som raskt kan bistå

Rutine for umiddelbar debrifing og skadedokumentasjon

Konsekvenser hvis også disse svikter

• Sykmelding
• Frykt for å utføre samme oppgave alene igjen
• At hendelsen normaliseres

Forebyggende barrierer skal hindre at hendelsen skjer. Begrensende barrierer skal begrense konsekvensene hvis den likevel skjer. Eksempelet er tenkt.

Bow-tie, eller sløyfediagram, gjør noe litt annet enn de to andre verktøyene. Fem hvorfor og fiskebein handler begge om å forstå fortiden: hva som førte fram til at noe gikk galt. Bow-tie ser bakover og fremover samtidig, i ett bilde: hva som kan utløse en hendelse, og hva hendelsen kan føre til.

Midt i diagrammet står selve hendelsen. På venstre side står de utløsende årsakene og de forebyggende barrierene som skal hindre at årsaken utvikler seg til en hendelse: rutiner, opplæring, bemanning, informasjonsdeling. På høyre side står konsekvensene, og de begrensende barrierene som skal redusere skadeomfanget hvis hendelsen først inntreffer: alarm, kollegastøtte, rutiner for debrifing og skadedokumentasjon.

Et eksempel: en beboer med kjent aggresjonshistorikk reagerer med vold under morgenstell på et sykehjem. Forebyggende barrierer som skulle hindre dette: en individuell tiltaksplan, faste rutiner for to ansatte til stede ved kjent risiko, opplæring i miljøterapeutiske teknikker, og at informasjon om risikoen deles på tvers av skift. Begrensende barrierer etter at hendelsen skjer: tilgjengelig alarm, en kollega i nærheten, og en rutine for debrifing. Bow-tie gjør det synlig, i ett bilde, både hva som forebygger risikoen og hva virksomheten gjør hvis den likevel inntreffer.

Når man i etterkant skal finne ut hva som sviktet, deler veien seg i to. Var det en konkret barriere som ble brutt, for eksempel at informasjon ikke ble delt på tvers av skift? Da er fem hvorfor riktig verktøy, brukt spesifikt på hvorfor akkurat den barrieren sviktet. Men hvis alle barrierene fungerte som planlagt, og hendelsen likevel skjedde, forteller det noe annet: at selve risikovurderingen bak tiltakene var feil, og at det trengs en ny barriere i stedet for en reparasjon av en som allerede virket.

Les mer: Bow-tie: forebyggende og begrensende barrierer i ett bilde.

Hver barriere har svakheter. Hvordan svakheter i flere barrierer kan falle sammen, forklarer vi i artikkelen Sveitserostmodellen: hvorfor en hendelse sjelden har én årsak.

Hvilket verktøy bør man velge?

Rotårsaksanalyse

Hvilket verktøy passer?

Én tråd å følgeFem hvorforOfte nok. Krever verken møterom eller forberedelse.

Sammensatt årsaksbildeFiskebeindiagramKartlegger bredden først, sortert i kategorier.

Kjent problemstillingBow-tieViser hele risikobildet, både forebygging og respons, i ett bilde.

Fiskebein og fem hvorfor kan brukes sammen: bredde først, så dybde.

Fem hvorfor er ofte nok. Brukt systematisk, hver gang, gjør det allerede mye riktig, og det krever verken møterom eller forberedelse. Fiskebein er riktig når årsaksbildet er sammensatt og man trenger å kartlegge bredden før man dykker ned. Bow-tie passer best når man kjenner problemstillingen på forhånd og vil se hele risikobildet, både forebygging og respons, i ett bilde. Ingen av verktøyene er vanskelige alene, og man trenger ikke velge ett for alltid.

Hva loven krever

Arbeidsmiljøloven § 3-1 pålegger arbeidsgiver å kartlegge farer, vurdere risiko, iverksette tiltak og kontrollere at HMS-arbeidet faktisk fungerer. Rotårsaksanalyse er det konkrete verktøyet som gjør denne plikten til praksis i stedet for et dokument i en HMS-perm. Se egen artikkel om forskriftene bak dette kravet for den fulle juridiske oversikten. Verneombudet skal gjøres kjent med ulykker, tilløp til ulykker og feil og mangler, og involveres i selve analysen og forebyggingen.

Lintho Rådgiving bistår kommuner, fagforeninger og virksomheter med praksisnær opplæring og rådgivning innen dette området.